Het beste advies van de in Denemarken werkende lector Jan Jaap Rothuizen is: “Maak het zo moeilijk mogelijk om slechte beslissingen te maken.” Ergo, wat kunnen we leren van de Deense transitie van de Jeugdzorg?
Het begint met de vraag of ook de geestelijke gezondheidszorg naar de gemeenten moet. Of kunnen we beter kiezen voor het Deense model?
“De transitie in Denemarken betreft niet de Jeugd-ggz, maar wel de sociale kant van de geestelijke gezondheidszorg”, vertelt de lector pedagogiek aan de Universiteit van het Deense Arhus. “De regie van de kinder- en jeugdpsychiatrie ligt nog steeds bij de ziekenhuizen. Zij werken provinciaal, wat we hier regionaal noemen.” Of het beter is ook dit zware deel van de zorg te decentraliseren, kan Rothuizen dus niet zeggen.
Inkoopmodellen
Uit het interview met de lector blijkt dat van praktisch werkende wijkteams het meeste welzijn moet worden verwacht; niet van structuurdiscussies door politici. Net zo belangrijk is de keuze voor het ene of andere bekostigingsmodel. Dat zou bovenaan de agenda van gemeenten moeten staan: het doel bij de inkoop van de hulp door zorgaanbieders. Slechts voor de prijs gaan, is bij de ervaringsdeskundigen uit het noorden problematisch gebleken.
“Door te concurreren op de prijs werd de hulp minder gespecialiseerd”, zegt Rothuizen. “Er gingen ook zorgaanbieders failliet.”
De transitie van de Jeugdzorg deed zich in Denemarken ongeveer gelijktijdig voor met de economische crisis. Ook in het Scandinavische land moesten gemeenten bezuinigen. Het decentraliseren bood hiervoor de kans, volgens Rothuizen. Dit omdat gemeenten nu zelf alle beslissingen konden nemen. “Voor die tijd gingen alle uithuisplaatsingen via een samenwerking tussen provincie en gemeente, die beide ook 50 procent betaalden.”
Waarom was het dan prijziger?
“Ten eerste was het economische belang om te bezuinigen voor de transitie nog niet zo groot”, antwoordt de lector, die geen waardeoordeel uitspreekt over de wil te bezuinigen maar de eerlijke reden geeft voor de besparingen:
“Als de ene partij een mogelijk te goedkope voorziening wilde, kon de ander op inhoudelijke gronden argumenten geven voor een duurder alternatief. Als één instantie de beslissing neemt, zal de – vakinhoudelijke – discussie eerder verstommen.”
Ah, dus zo wordt de zorg goedkoper.
“Door één partij te laten beslissen, ja.”
Hoe zit het nu dan met de zorgverlening?
“De provincie had voorheen nog de verplichting ervoor te zorgen dat er genoeg speciale voorzieningen waren in de regio. Dat wil zeggen dat er één perspectief was voor een gebied met ongeveer een half miljoen inwoners, en voor de totale vraag naar hulp binnen dat gebied. Nu is het in verschillende gemeenten verschillend geregeld.”
Wat betekent dit in de praktijk?
“Het is hier zo dat de gemeente de beslissingsbevoegdheid heeft, en dat ze in principe vrijelijk kan beslissen welke aanbieder de beste zorg levert. In de ene gemeente gaat het dan beter dan in de andere.”
Is er in Denemarken een verschil tussen grote en kleine gemeenten gebleken?
“Ja, vooral de grotere gemeenten met meer den 250.000 inwoners kunnen beter een breed palet van mogelijkheden aanbieden dan de kleinere.”
Een palet dat wordt aangeboden door zorgorganisaties, toch?
“Nou, soms is de gemeente zelf ook de zorgaanbieder, die dan het liefst naar de eigen, lokale voorziening verwijst. Men heeft dan een contract met de eigen voorziening, waarin een bepaalde prijs is afgesproken.”
Kent dat geen nadelen?
“Ja, Er zijn voorbeelden van dat een gemeente op die manier de behoefte aan gespecialiseerde hulp op een verhoudingsgewijs goedkope manier probeert te organiseren, met de consequentie dat de hulp als het er op aankomt niet langer gespecialiseerd is. Een bijkomen effect is dat de eigen voorziening op die manier potentiële hulpvragers weghoudt bij andere, gespecialiseerde voorzieningen. Die moeten dan op de prijs concurreren, of sluiten.”
Hoort dit er simpelweg bij, of is het een probleem?
“Marktwerking in de gespecialiseerde zorg is problematisch, vooral als de sociaalpedagogische expertise op het moment dat beslissingen worden genomen daardoor een ondergeschikte rol speelt.”
In hoeverre zijn Denemarken en Nederland eigenlijk te vergelijken met elkaar?
“De landen zijn heel redelijk te vergelijken met elkaar”, zegt Rothuizen.
Wat is kenmerkend aan de Jeugdzorg in Denemarken?
“Hier zijn verreweg de meeste uithuisplaatsingen vrijwillig. Dwang is wel mogelijk, en wordt uiteraard ook toegepast, maar niet in dezelfde mate als in Nederland. Dwang is hier geen justitiële aangelegenheid, maar een gemeentelijke. Een raadscommissie voor sociale zaken gaat over deze keuze. Wij zijn er verhoudingsgewijs erg goed in om in bijna alle gevallen constructieve samenwerkingsrelaties met de ouders op te bouwen.”
Waarom lukt dat zo vaak?
Het is een uitgangspunt voor de wijkteams, die ook werken aan preventieve maatregelen in de directe leefomgeving. Daarvoor hebben we ook een aantal voorzieningen, zoals de zogeheten gezinswerkplaatsen.”
Wat is de sleutel tot succes?
“Ik denk dat werken aan die vertrouwensrelatie van heel groot belang is. Ik ken de sector uit eigen ervaring sinds het begin van de jaren ’80 en heb in die tijd verschillende golven meegemaakt. Elke 8 tot 10 jaar gebeurt het dat men ineens het inzicht krijgt zaken als preventief werk of dagbehandeling zowel beter als goedkoper zijn, en steevast zijn er dan ook therapeutische programma’s en werkwijzen die veelbelovend lijken. Tot nog toe heeft dat op de lange duur niet tot echte veranderingen geleid. Het aantal uithuisplaatsingen blijft in ieder geval op hetzelfde niveau, of stijgt zelfs na een korte periode van krimp.”
Wat speelt er nu de transitie achter de rug is?
“Het ziet er naar uit dat gemeenten liever grote contracten sluiten dan kiezen voor ad hoc-overeenkomsten met een voorziening. Vooral de wat grotere voorzieningen zouden hier op in kunnen spelen door te proberen grotere contracten met meerdere gemeenten af te sluiten. Op die manier zou je meer zekerheid kunnen hebben voor een bepaald volume. En meer zekerheid maakt het eenvoudiger te denken aan de wat langere termijn. Zo kan je ook vaker met specialisaties werken.”
Is het verstandig om het overhevelen van de taak hand in hand te laten gaan met een bezuiniging?
“Bezuinigen is een politieke beslissing. Als de politiek dat koppelt aan een andere manier van werken dan doet ze alsof ze iets weet wat je in de praktijk nog maar af moet wachten, namelijk dat de lokale overheid dezelfde kwaliteit voor minder geld kan leveren. Het zou moediger zijn om te zeggen: we gaan bezuinigen en dat gaat pijn doen. We hopen – en werken er hard aan – dat het niet meer pijn gaat doen dan nodig, maar dit is een experiment!”
Wat is het advies aan Nederland?
“Maak het zo moeilijk mogelijk om slechte beslissingen te maken. Zorg ervoor dat er altijd verschillende stemmen zijn, en verplicht je vooral in het begin om bijvoorbeeld na vier maanden te evalueren of je de goede besluiten hebt genomen. Zo kan je ontdekken of je structureel de fout in gaat. Verder moet je politici blijven aanspreken op de kwaliteit van de zorg.”
Helemaal eens met de ‘Deense les’ dat er niet alleen op prijs moet worden geconcurreerd. Het moet bij het inkopen/subsidiëren primair gaan om het ‘doel’ (beter geformuleerd: het resultaat). Gemeenten moeten dan wel in hun nieuwe taak als jeugdzorginkoper ervoor waken dat het ‘oude’ systeem van throughtput- en outputbekostiging dat provincies momenteel hanteren niet gekopieerd wordt.
Een vorm van resultaatbekostiging is veel beter, omdat alleen dan er een garantie is dat de jeugdzorginterventies ook effectief zijn.
Vorige week heeft staatssecr. Van Rijn een rapport met een overzicht van prestatie- en resultaatindicatoren naar de 2e Kamer gestuurd. Hier staan prima indicatoren in (waarvan vele al in de praktijk worden gebruikt) die toegepast kunnen worden bij de bekostiging. Zowel in de vorm van ‘afreken-eenheden’ (geen succesvolle behandeling dan geen of minder geld) als in de vorm van evaluatiecriterium (te weinig effectieve instelling verliest zijn bekostiging).
Verder eens met het belang van praktisch werkende sociale wijkteams, maar dan graag als ‘sociale huisarts’ en gatekeeper voor de zorg.